당뇨병과 신장 합병증

당뇨병과 신장 합병증   가.신장합병증의 증세    당뇨병성 신증은 당뇨병의 대표적인 만성합병증으로 지속적인 고혈당으로 인하여 신장에 있는 미세혈관이 손상을 받아 매우 느린 경과를 취하나 결국 신장의 기능부전을 초래하는 합병증을 말합니다. 현재 국내에서 말기신부전증을 일으키는 가장 흔한 질환이 당뇨병입니다.   당뇨병성  신증은 임상적으로 요로감염,다른 신질환,심질환없는 당뇨병성 망막증,고혈압 및 신기능 감소를 동반한 당뇨병환자에서 지속적인 단백뇨(>0.5g/24시간)를 동반한 경우를 말합니다. 당뇨병성 신증은 다른 미세혈관합병증과 같이 고혈당의 정도 및 기간과 직접적으로 연관이 되어 있기 때문에 염격한 혈당조절을 통해 그 발생과 진행을 어느 정도 억제할 수 있습니다.   병의 경과 및 임상증세 단뇨병성 신증은 적절한 치료가 이루어지지 않는다면 일반적으로 임상적인 증상이 없는 정상 알부민뇨 및 과여과기,미세알부민뇨기를 거치며 진행하고 거대 알부민뇨로 특정지어지는 임상적 신증 단계를 거쳐 말기신부전증으로 진행되는 것으로 알려져 있습니다.   정상알부민뇨 및 과여과기 임상적으로 특이사항이 없습니다. 즉 아무런 자각증상이 없는 단계입니다.글러나 정밀검사를 해보면 특징적으로 사구체(혈액의 노폐물을 거르는 신장내 미세기관)내의 혈류가 증가되는 소견과 신장의 크기가 커지는 것이 관찰됩니다. 사구체 여과율의 증가는 주로 새로 진단된 당뇨병환자에서 혈당조절이 잘 안된 경우에 서 나타납니다.철저한 인슐린치료와 정상 혈당을 유지하면 사구체 여과율을 수일 혹 수주 이내에 감소시킬 수 있습니다.   미세알부민뇨시기 지속적 미세알부민뇨는 6개월내에 한달 이상의 간격으로 연속적인 세 번의 소변검사 중 적어도 두 번에서 소변의 알부민  배설량이 미세알부민뇨의 범위, 즉 하루에 30 ∼ 300㎎의 알부민이 소변으로 배출되는 상태를 말합니다.미세알부민뇨가 발생하는 기전은 신장내 미세혈관의 초기 변성으로 인하여 발생하는 것으로 알려져있으며,이 역시 알부민 배설정도는 매우 적기 때문에 본인의 자각증상은 없습니다. 그러나 미세알부민뇨 배출을 매우 중요시하는데 이는 당뇨병성 신증이 시작되고 있다. 즉 매우 엄격한 혈당조절이 시급하다는 경고가 되기 때문입니다. 또한 최근에는 미세단백뇨가 대혈관병증,즉 뇌졸중이나 허혈성 심질환이 향후 발생할 수 있다는 경고가 되기도 한다고 하므로 이 단계에서부터는 정말로 철저한 혈당, 혈압,혈증 지질농도의 정상화가 긴요하며 흡연은 반드시 중단하여야 하는 시기입니다.   거대단백뇨 시기 미세알부민뇨 시기를 지나 신증이 점차 더욱 진행되게 되면 우리가 일반적으로 사용하는 소변검사용 스틱으로도 단백뇨의 배출을 검사할 수 있는데, 이 단계를 현성 단백뇨 즉  쉽게 진단할 수 있는 단백뇨를 보이는 시기라고 합니다.이 단계에서는 알부민 배설량이 매우 증가되어  혈중 알부민 양의 감소 등이 유발되므로 증세가 나타나기 시작하는데,가장 먼저 나타나는 증상이 발목 및 하지의 부종입니다. 조금 걷고 나면 발,발목,종아리 앞부분이 심하게 붓는 것을 종종발견할 수 있고 누르면 함몰되어 나오지 않으며 이는 상당히 진행된 단뇨병성  신증 소견이라고 할 수 있습니다. 말기신부전증 당뇨병의 말기 신질환은 사구체 여과율의 증가, 미세알부민뇨,거대단백뇨,그리고 궁극적으로 점진적인 사구체 여과율이 감소 과정을 거치는 것이 신장 기능 이상의 마지막 단계입니다. 이 단계에서는 말기 신부전증에서 보이는 모든 증상 즉 식욕감퇴,무력감,심한 부종,숨참,가려움증,구역,구토등 심한 증상을 동반하게 되고 결국 투석이나 신장이식이 필요한 단계입니다. 당뇨병성 신증의 진행에는 다양한 인자가 작용하며 지속적인 고혈당,단백질 당화,고혈압 및 세동맥의 과민성에 의한 사구체내 고혈압 등의 많은  인자가 점진적인 사구체 손상을 초래합니다. 따라서 이를 예방하기 위해서는 주기적인 검사를 하며,철저한 혈당조절,혈압조절,혈중지질농도의 정상화 등에 힘써야 합니다                     도움말  윤건호 교수 카톨릭의과대학 내과   나.신장합병증의 치료     만성신부전증은 당뇨병의 가장 무서운 만성합병증 가운데 하나로 주요 사망요인이다. 1형 당뇨병환자의 50∼60%. 2형 단뇨병환자의  40%가량이 만성신부전증으로 사망하는 것으로 알려져 있다. 당뇨병환자에서 신부전증은 서서히 진행된다. 대략 당뇨병 발병 후 15년이 지나면 단백뇨가 나타나느데 ,보통 이 전에는 검사로도 신장 이상의 식별이 어려운 것으로 알려진다. 단백뇨가 심하면 부종이 발생하고 더욱 진행되면 신장의  조직학적 이상이 나타나는데,이를 당뇨병성 신증이라고 한다. 당뇨병성 신증이 점차 진행하면 신장의  기능이 상실되어 노폐물이 배설되지 않는 만성신부전증에 이르게 된다.   의학적 검사로 알 수 있는 당뇨병성 신장합병증의 발병경과는 미세알부민뇨 → 단백뇨(알부민뇨) → 신증 → 신부전증으로 요약된다. 신장합병증의 초기에는 일반적 소변검사로는 단백뇨(알부민뇨)가 발견되지 않으나 특수 검사상 미세단백뇨(미세알부민뇨)가 나타날 수 있다. 이 시기에는 신장의 사구체 여과율이 오히려 증가된다.전문의 들은 이때 혈당.혈압.콜레스테롤을 엄격히 조절하고 단벡질 섭취를 제한하면 그 진행을 언제할 수 있다고 설명한다. 「안조텐신 전환효소 억제제」나「안조텐신 수용체 차단제」 등의 약물을 사용해 호전시킬 수 있다.    신장합병증 발병 후 보통 3년정도 지나면 신장의 조직학적 손상이 나타나기 시작해 10∼15년 정도 서서히 진행된다. 그러나 신장의 기능은 정상을 유지하게 되어 검사를 통해 더 이상 특별한 이상 소견은 발견하기  어려운 것으로 알려진다. 이 시기까지는 미세 알부민뇨 검사를 통해 신장합병증을 발견하고 엄격한 혈당.고혈압.콜레스테롤 조절,단백질 섭취제한 적절한 약물치료 등을 시행하면 당뇨병성 신증으로 이행되는 것을 억제할 수 있다고 전문의들은 말한다.   동의의료원 내과 이성근 과장은 "미세알부민뇨 측정은 단백뇨가 나타나기 전에 당뇨병성 신장합병증을 알 수 잇는 유용한 검사"임을 강조한다. 신장 합병증 발병 후 상태가 호전되지 않고 대략 15년 정도가 지나면 소변 검사상 알부민뇨(단백뇨)가 발견된다. 이 때는 신혈류량과 사구체 여과율의 감소가 시작되는데, 이 시기부터는 신장의 기능이 급속도로 저하된다. 특히 대부분의 환자에서 혈압이 크게 증가되어 신장기능 저하를 가중시킨다. 단백뇨가 나타난 후 4년 정도가 지난 환자의 경우 50%이상에서 사구체 여과율이 반감되고 신장기능은 더욱 악화된다. 이 때를 당뇨병성 신증 단계라 볼 수 있다. 전문의 들은 당뇨병성 신증의 경우 신부전증으로의 이행을 막지는 못하지만 최대한 지연시키기 위해 혈당의 엄격한 조절과 특히 고혈압의 적절한 치료가 필요하다고 강조한다.   당뇨병성 신증이 진행되면 사구체 여과율의 현저한 감소로 요독증이 나타나는 신부전증이 된다. 이때는 신장 이식이나 복막투석,혈액투석,등 신장 대치요법의 치료방법을 준비해야 한다. 당뇨병성 신부전증은 일반적인 사구체신염이나 고혈압에 의한 신부전증보다 요독증의 진행이 빠르므로 비교적 조기에 신장 대치요법을 시행해야 한다. 그러므로 요독증이 나타나면 대부분의 환자들이 신장 이식이나 투석요법에 대한 사전지식이 없을 경우 공포와 실망속에 당뇨병성 신증이 진행되는 동안 미리 적절한 신장 대치요법 계획을 마련해 두는 것이 바람직하다.이성근 교수는 "당뇨병성 신장합병증의 신부전증으로 진행을 최대한 억제해야 하겠지만 신장의 기능이 회복될 수 없다고 판단되면 조기에 신장이식이나 투석요법을 사용해야 한다"고 설명한다.   말기 신부전증의 치료로 사용되는 신장 대치요법은 신장이식이나 투석요법 모두 지속할 수 있는 수명에서는 별 차이가 없지만 가장 삶의 질을 높일 수 있는 것은 신장이식이다. 그러나 적합한 신장 공여자가 있어야 하고 비용이 많이든다. 신장이식의 성공률은  천편이률적으로 말할 수는 없으나 대략 70∼80%에 이르는 것으로 알려져 있다. 이성근 교수는 "신장이식은 면역 거부반응이 나타나면 이식한 신장을 다시 제거해야 하는 경우도 있는 만큼 면역과의 어려운 싸움"이라며 "그러나 환자들의 이후 삶의 질을 고려할 때  가장 권할 만한 치료방법"이라고 밝힌다. 신장이식이 가능하지 않을 경우 투석요법을 시행해야 한다. 복막투석과 혈액투석에는 각각 장단점이 있으므로 환자의 연령,전신상태,실행능력,개인선호도,가정형편 등의 사항을 고려해 선택하는 것이 바람직하다.   복막투석은 굳이 병원까지 오지 않고 집에서 시행이 가능하고 음식조절이 덜 엄격하며 혈압에 대한 부담이 적다는 장점이 있다. 비용도 혈액투석에 비해 저렴하다.그러나 복막투석은 6시간마다 자주 시행해야하는 불편이 있다. 혈액투석은 병원에서 시행할 수 있으며 엄격한 음식조절이 필욯다. 헐압에 대한 부담이 크고 복막투석에 비해 비용도 많이 든다. 그러나 2∼3일에 한번씩 4시간 정도 투석을 하면 된다는 장점이 있다. 이성근 교수는 "신장이식 다음으로는 우선 비용이 저렴한고 직접 시행할 수  있는 복막투석을 고려할 수 있으나 환자의 연령이나 상태에 따라 혈액투석이 필요한 경우도 있다"고 설명한다.   당뇨병환자에서 신장합병증의 경과는 5∼15년 정도 오랜 무증상기를 경과하여 단백뇨 시기를 일정 기간 겪은 후 요독증이 나타나는 신부전증으로 진행된다. 특히 단백뇨가 나타나기 시작하면 신부전증으로의 진행을 막기가 어렵다. 따라서 당뇨병환자는 주기적으로 신장기능을 평가할 수 있는 검사를 실시해야 한다. 미세단백뇨 검사는 당뇨병 진단후 3개월 이내에 실시하고 매년 추적검사를 실시하는 것이 바람직하다. 24시간 요단백.혈청크레아티닌 검사 등도 매년 실시해야 한다. 당뇨병성 신장합병증을  예방하고 지연시키기 위해서는 정상혈당의 유지가 가장 중요하며고혈압 조절도 필수다. 그기에 단백질을 제한하는 것이 필요하다. 이성근 교수는 "엄격한 혈당조절과 혈압조절이 신장합병증을 예방하는 지름길 "이라며 "일반적인 당뇨병의 식이ㆍ운동 ㆍ약물요법과 함께 단백질.콜레스테롤.염분을 제한하는 것이 예방과 치료의 왼칙"이라고 강조한다.        도움말:이성근 동의의료원 교수   다.신장합병증의 관리    당뇨병성 신증은 말기 신부전증 환자의 가장 흔한 원인이며,말기 신부전증으로 새롭게 진단되는 환자의 약 30%를 차지한다. 아시아에서는 제2형 당뇨병환자의 약 20%에서 신부전으로 진행되는 것으로 알려져 있다.                        -단백질.염분 제한해 신장부담 줄여야.     혈당ㆍ혈압ㆍ단백뇨 등 지속적 관찰 필요 -  말기신부전증으로 진행한 경우 당뇨병으로 발생한 신부전증환자가 다른 질환으로 생긴 신부전증환자보다 평균수명이 짧다. 따라서 당뇨병성 신증의 초기 상태에 이를 진단하여 치료하는 것이 중요하다. 외국의 대규모 연구에 의하면 철저한 혈당조절과 혈압조절이 신장합병증의 발생을 33%.40%감소시켰다. 따라서 철저한 혈당조절과 지속적인 혈압관찰이 필요하며 적절한 식사교육으로 신장합병증을 예방,조기 치료하는 것이 중요하다.   (1)식사요법   가)단백질 섭취의 조절       단백질의 양을 감소시키면 신장의 부담을 감소시키고 신장으로 나가는 단백의 양을 감소시킬 수 있다. 또한 신부전이 진행된 경우 단백질의 분해산물이 체외로 배설되지 못하고 신체 내에 쌓여 요독증을 일으키고 신장에 부담을 주어 신장기능을 빨리 악화시킬 수 있으므로 적절한 제한이 필요하다. 따라서 신부전이 있는 경우는 단백질 섭취를 체중 당 0.6∼0.8g이하로 감소시키는 것을 권고하고 있으나,신장합병증이 전혀 없는 경우에는 제한할 필요는 없다. 또한 단백질의 섭취를 너무 줄이게되면 영양불량이 되기 쉬우므로 자신의 상태에 맞는 일정량의 단백질을 섭취하는 것이 중요하며 양질의 단백질(고기,생선,달걀,두부,우유등)을 섭취하도록 한다. 하루에 섭취하는 양은 탁구공 크기 1개의 고기와 생선 작은1토막 정도이다.    나)염분의 제한       신장기능이 떨어지면 염분이 제대로 배설되지 못해 짜게먹으면 몸이 붓게 되고 혈압이 상승하게 된다. 일반적으로 우리나라 성인이 섭취하는 소금의 양은 하루 15∼20g정도이며 신장합병증이 있는 경우는 일일 5∼10g으로 소금의 섭취를 제한한다. 이는 하루 작은 숟가락 한 두 개의 소금과 같은 양이다. 또한 간장.된장.고추장에도 소금이 있으므로 이의 양을 줄이는 것이 바람직하다.실생활에 실천하는 방법으로는 고춧가루,후추가루,겨자,마늘,양파등의 양념을 적절히 사용하고 식초,레몬으로 맛이 나게 한다.또한 국이나 찌개의 국물은 많이 먹지 않으며 행,소시지,베이컨등의 가공식품이나 젓갈,장아찌 등도 염분 함량이 높으므로 주의하여야 한겠다. 다)칼륨과 인 섭취의 조절      칼륨이 정상범위에 있는 환자는 제한할 필요가 없으나 고칼륨혈증이 나타나는 경우는 칼륨의 섭취를 제한해야 한다. 칼륨의 섭취를 제한하기 위해서는 익힌 채소를 이용하는 것이 좋으며 감자,고구마등은 껍질을 벗기고 얇게 썰어서 충분한 양의 물에 2시간 이상 담가 두었다가 사용한다. 신장기능의 저하로 혈액 내인의 농도가 높아지면 골연화증,골다공증이 발생할 수 있으므로 인의 섭취를 제한한다.인은 육류,난황,우유,오구르트,치즈,현미,잡곡류,오트밀,콩류,호두,잣,땅콩,콜라,코코아,초콜렛,피자등에 많이 있다. 라)수분섭취의 조절      소변 배설이 충분하면 수분을 제한하지 않으나 소변량이 줄고 부종이 심하면 수분 섭취를 제한하게 된다.   (2)생활 관리      계속적인 혈압의 측정으로 혈압을 정상 130/85㎜Hg로 유지하도록 한다. 병원에서 적절한 혈압약을 처방 받으며 규칙적인 운동을 시행하도록 한다. 운동은 혈당을 감소시키고 인슐린저항성을 감소시켜 지질대사를 좋게 하며 혈압을 감소시켜 심혈관계질환의 발생을 감소시킨다. 또한 자신감과 안락감을 유지시키는 효과가 있다. 그러나 운동은 당뇨병의 만성합병증을 악화시킬 수 있으므로 운동을 시작하기 전에는 반드시 심장,혈관,눈,콩팥,신경계의 이상이 있는지를 의사와 상의한 후 시행하는 것이 바람직하다. 특히 운동은 신장의 혈역학을 변화시켜 단백뇨을 악화시킬 수 있으므로 단백뇨가 있는 환자는 무리한 운동을 피하는 것이 바람직하다. 처음부터 힘든 운동보다는 산보다 계단오르기등 주위에서 쉽게 할 수 있는 운동으로 시작하며 규칙적으로 하고 즐길 수 있는 운동이 좋다.   1일 운동시간은 15∼20분에서 시작하여 서서히 30∼40분까지 늘려가고 운동빈도는 1주일에 2회에서 3회로 단계적으로 늘려가는 것이 좋다. 운동시간은 식후 1∼2시간 후에 하는 것이 좋고 바깥 날씨가 나무 춥거나 더운 날은 삼가도록 한다. 또한 운동 전에는 5∼10분간 준비운동을 하며 운동 후에도 5∼10분간의 마무리 운동으로 근육을 풀어준다. 운동 중에 가슴을 누르는 듯한 통증이 오거나 심하게 숨이 찰 때, 심하게 힘이 빠지거나 피곤할 때, 식은 땀이 나거나 심장이 불규칙하게 뛰고 두근거릴 때, 속이 메스껍거나 토할 것 같을 때는 운동을 중지하도록 한다. 일반적인 운동요령은 위와 같지만 개인마다 연령,합병증의 상태에 따라 운동의 강도와 종류 가 달라질 수 있으므로 의사와 상의하도록 한다.   (3)지속적인 관찰      당뇨병 진단 당시 미세알부민뇨나 단백뇨가 없으면서 정상 신기능을 보이는 제1형 당뇨병환자는 당뇨병이 발생된 후 5년이 경과하면 매년 24시간 또는단회 소변검사를 통해 요중 미세알부민뇨와 크레아티닌 배설율을 측정하여야 한다. 미세단백뇨가 없는 제2형 당뇨병환자의 경우는 당뇨병으로 진단되면서부터 매년 미세알부민뇨과 크레아티닌 배설율을 측정하여야 한다. 이런 주기적 관챨을 통해 신장합병증을 예방하는 것이 무엇보다 중요하다.             도움말: 김용성 교수    인하대병원 내과