당뇨병성 신증의 진단 및 치료

당뇨병성 신증의 진단 및 치료     당뇨병성 신증이라 하면 임상적으로 당뇨병 환자에서 염증이 없는 소변에서 단백뇨가 지속적으로 나타남을 의미하는 것이다. 이는 다른 신증질환이나 심부전증 등에 의하지 않고 당뇨병의 합병증으로 발생된 경우를 의미한다. 당뇨병성 신증의 임상적 의의는 지속적으로 신기능이 저하되어 결국 말기 신부전으로 이행한다는 점에있다. 미국의 통계에 의하면 당뇨병성 신증은 말기 신부전증 환자의 가장 흔한 원인이며 말기 신부전증으로 새로이 진단되는 환자의 약 30%를 차지한다. 비록 투석과 신장이식으로 생명을 연장시킬 수는 있으나,이들의 5년 생존율은 비당뇨병성 신부전증 환자보다 낮아 20%정도이다. 당뇨병 환자의 25∼50%가 신장질환을 갖게 되며 결국 투석이나 신장이식을 받게된다. 20년 이상 기왕력을 가진 제1형 당뇨병 환자의 40∼50%에서 당뇨병성 신증이 발생된다. 제2형 당뇨병 환자에서는 당뇨병성 신증 환자는 적게 발생되어 5∼10%에서만 발생된다.   ◆발생시기와 진행     당뇨병성 신증의 진행 경과에 대해서는 이미 잘 알려져 있다. 당뇨병 발생 후 3년이 경과되면 당뇨병성 신증의 조직학적 변화가 나타나기 시작하며 이후 10∼15년간 조직학적 번화는 점점 진행된다. 그러나 이 시기 동안 일반 소변검사만으로 신장의 손상 여부를 알 수는 없다. 당뇨병으로 진단된 후 약 15년이 경과된 후에 단백뇨가 검출된다면 이는 점진적으로 신기능이 저하되고 있다는 분명한 징후이다. 이 시기에는 약물요법을 통해서 신장기능의 저하를 지연시킬 수는 있으나 결과적으로 말기 신부전증으로 진행되는 것을 예방할 방법은 전혀 없다. 단백뇨가 발생되기 직전이나 직후에 대부분의 환자에서 고혈압이 동반되며 이러한 혈압상승은 신증의 진행을 더욱 조장한다. 일단 단백뇨가 발생되면 엄격한 혈당조절도 신부전증의 발생을 지연시키거나 예방할 수 없다. 단백뇨가 발생된후 5년 이내에 약 반수에서는 신장기능이 약 50% 감소되며 혈청 크레아치닌치는 두 배로 상승된다. 평균 3∼4년  내에 이들의 약 반수는 말기 신부전증으로 이행된다.   ◆조기진단 필수     일반 소변검사로 단백뇨가 검출되지 않는 상태에서 당뇨병성 신증이 시작되었는지를 조기에 진단하는 방법이있다. 이는 소변에서 미량의 알부민 배설 정도를 측정하는 것이다. 이를 미세 알부민뇨 측정이라고 부른다. 정상인은 하루 알부민 배설이 10∼20mg을 넘지 않는다. 그러나 알부민 배설범위가 30∼300mg(20∼200u㎍/min)으로 비정상적이더라도 일반 소변 검사로는 검출되지 않는다. 일반 소변검사에서 단백뇨가 나타났다면 알부민 배설은 300mg을 넘어섰다는 것을 의미한다. 30∼300mg의 미세 알부민뇨는 방사면적 측정법이나 ELISA법과 같은 특수한 방법으로 정확하게 검출할 수 있다. 소변 내 크레아치닌도 함께 측정할 수 잇는 장점이 있기 때문에 일정기간 동안 (보통 24시간) 채뇨한 다음 알부민 양을 측정하는 것이 좋다. 그렇지만 한번 받은 소변으로 측정한 알부민/크레아치닌 비율도 일정기간 동안 채뇨한 경우와 거의 비슷하게 정확하다. 가장 중요한 점은 당뇨병 환자의 경우 미세알부민뇨 시기에 인슐린으로 엄격하게 혈당조절을 시행할 경우 분명히 당뇨병성 신증으로의 진행을 예방할 수 있다는 점이다. 일단 알부민뇨가 300mg이상 상승되면 아무리 혈당조절이나 약물을 사용해도 당뇨병성 신증으로의 진행을 지연시킬 수 없다. 그러므로 모든 제1형 당뇨병 환자는 당뇨병이 발생된 후 5년이 경과한 경우 매년 미세 알부민뇨를 측정해야 한다. 제2형 당뇨병 환자의 경우는 당뇨병으로 진단되면서부터 매년 측정해야 한다.   ◆예방과 치료     엄격한 혈당조절: 미세알부민뇨 상태에 있는 모든 당뇨병 환자에서 가장 중요한 치료의 관건은 엄격한 혈당조절이다. 여러 전향적 연구에서 미세 알부민뇨(30∼300mg) 상태의 당뇨병 환자에서 혈당울 엄격히 조절하여 당화혈색소(HbAlc)치를 7.0∼7.5% 이하로 유지시킬 경우 단백뇨로의 이행을 예방할 수 있음을 증명하였다. 더욱이 미세 알부민뇨가 없는 당뇨병환자에서 엄격한 혈당조절을 할 경우 미세 알부민뇨로의 이행을 예방할 수 있다. 이러한 연구들이 시사하는 바는 질환 초기에 엄격한 혈당조절을 시행함으로써 단백뇨나 말기 신부전증으로의 이행을 완전히 예방할 수 있다는 점이다. 이러한 연구를 바탕으로 소변내 알부민 배설율이 정상이거나 미세 알부민뇨   상태의 당뇨병 환자는 혈당을 엄격히 조절하여 당화혈색소 수치를 7.0% 미만으로 낮추는 것이 바람직하다.     단백질 섭취제한:당뇨병성 신증을 포함한 모든 종류의 만성 신장 질환에서 저단백 식사가 신장기능 저하를 지연시킨다. 당뇨병성 신증 환자가 하루 단백질 섭취를 체중 1Kg당 0.6∼0.8g으로 낮출 경우 신장기능 감소율이 둔화되고 소변 내 알부민 배설율이 감소된다. 미세 알부민뇨 상태의 당뇨병성 신증 환자도 저단백 식사를 하면 소변 내 알부민 배설율이 감소된다.    고혈압 치료 필수:고혈압은 당뇨병성 신증의 특징적 소견이며 신장기능을 약화시키는 가장 중요한 인자이다. 제1형 당뇨병 환자에서 고혈압은 특징적으로 미세 알부민뇨  출현이나 직후에 나타난다. 제2형 당뇨병에서는 고혈압이 어느 시기에는 발생될 수 있으며 오히려 환자의 연령이나 비만을 도와 더 밀접한 관련성을 보인다. 그러나 제2형 당뇨병 환자에서 일단 미세 알부민뇨가 발생되면 고혈압의 발생빈도는 매우 증가된다. 당뇨병 환자에서 미세 알부민뇨 시기에 고혈압을 치료하면 신증의 진행을 완전히 차단할 수 있다. 그러나 단백뇨 시기게 치료하면 약화 속도를 늦출 수 있을 뿐 이다.고혈압 치료는 빠를수록 좋으며 엄격하게 시행해야 한다. 가장 현명한 고혈압 치료목표는 단백뇨나 신장질한이 발생되기 전 수준으로 낮추는 것이다. 많은 환자,특히 젊은 당뇨병 환자는 120/80mmHg 미만으로 낮추는 것이 바람직하다. 고혈압은 비약물적 치료가 중요하다. 흡연중인 환자는 금연을 해야 하며,특히 비만한 제2형 당뇨병 환자는 체중을 감소시켜야 한다. 그리고 규칙적인 운동(km당 10∼12분의 속도로 하루 4∼5km를 일주에 4∼5회 걷기),염분 섭취 제한(4∼5g/하루)이 혈압을 낮추는 데에 매우 효과적이다. 더욱이 체중 감소와 운동은 인슐린의 감수성을 증가시키고 혈당을 낮추며 지질대사 이상을 개선시킨다. 이러한 비약물적  치료로 혈압이 정상화되지 않으면 약물치료를 시행한다. 안지오텐신 전환효소 저해제와 안지오텐신 Ⅱ수용체 길항제와 같은 항고혈압제는 고혈압이 있는 경우는 물론이고 고혈압이 없는 상태에서도 미세 알부민뇨나 단백뇨를 감소시키며 신장기능을 개선 또는 악화를 예방해 줄 수 있다. 따라서 담당의사와 상의하여 이러한 약제를 투여 받을 수 있다.